国务院关于整合城乡住民基本医疗安全制度的看法
国发〔2016〕3号
各省、自治区、直辖市群众当局，国务院各部委、各直属机构：
整合城镇住民基本医疗安全(以下简称城镇住民医保)和新型乡村协作医疗(以下简称新农合)两项制度，树立一致的城乡住民基本医疗安全(以下简称城乡住民医保)制度，是促进医药卫生体系体例变革、完成城乡住民公道享有基本医疗安全权益、推进社会公道公理、促进群众福祉的严重行动，对推进城乡经济社会谐和发展、全面建成小康社会具有主要意义。在总结城镇住民医保和新农合运转状况和地方探究理论经历的根底上，现就整合树立城乡住民医保制度提出以下看法。
1、整体请求与基来源根基则
(一)整体请求。
以邓小平实际、“三个代表”主要思惟、迷信发展不雅为指点，仔细贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列主要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体系体例变革的请求，依照全掩盖、保基本、多条理、可继续的目标，增强兼顾谐和与顶层设想，遵照先易后难、按部就班的原则，从完美政策动手，促进城镇住民医保和新农合制度整合，逐渐在全国范畴内树立起一致的城乡住民医保制度，推进保证愈加公道、治理服务愈加标准、医疗资本应用愈加无效，推进全民医保体系继续健康发展。
(二)基来源根基则。
1.兼顾计划、谐和发展。要把城乡住民医保制度整合归入全民医保体系发展和深化医改全局，兼顾放置，合理计划，一般医保、医疗、医药三医联动，增强基本医保、大病安全、医疗救助、疾病应抢救助、贸易健康安全等连接，强化制度的系统性、全体性、协异性。
2.立足基本、保证公道。要精确定位，迷信设想，立足经济社会发展程度、城乡住民担负和基金接受能力，充分思索并逐渐减少城乡差异、地域差别，保证城乡住民公道享有基本医保待遇，完成城乡住民医保制度可继续发展。
3.量体裁衣、有序促进。要结合实践，全面剖析研判，缜密制定施行计划，增强整合前后的连接，确保任务顺畅继续、有序过渡，确保大众基本医保待遇不受影响，确保医保基金平安和制度运转颠簸。
4.立异机制、晋升效能。要坚持管办分开，落实当局义务，完美治理运转机制，深化促进支付体例变革，晋升医保资金运用效力和经办治理服务效能。充分发扬市场机制造用，调动社会力气介入基本医保经办服务。
2、整合基本制度政策
(一)一致掩盖范畴。
城乡住民医保制度掩盖范畴包罗现有城镇住民医保和新农合一切应参保(合)人员，即掩盖除职工基本医疗安全应参保人员之外的其他一切城乡住民。农人工和灵敏就业人员依法参与职工基本医疗安全，有艰难的可依照外地规则参与城乡住民医保。各地要完美参保体例，推进应保尽保，防止反复参保。
(二)一致筹资政策。
坚持多渠道筹资，持续施行个人缴费与当局津贴相结合为主的筹资体例，鼓舞集体、单位或其他社会经济组织赐与帮助或赞助。各地要兼顾思索城乡住民医保与大病安全保证需求，依照基金出入均衡的原则，合理肯定城乡一致的筹资规范。现有城镇住民医保和新农合个人缴费规范差异较大的地域，可采纳差异缴费的方法，应用2—3年时间逐渐过渡。整合后的实践人均筹资和个人缴费不得低于现有程度。
完美筹资静态调剂机制。在精算均衡的根底上，逐渐树立与经济社会发展程度、各方接受能力相顺应的波动筹资机制。逐渐树立个人缴费规范与城乡住民人都可安排支出相连接的机制。合理区分当局与个人的筹资义务，在进步当局津贴规范的同时，恰当进步个人缴费比重。
(三)一致保证待遇。
遵照保证过度、出入均衡的原则，平衡城乡保证待遇，逐渐一致保证范畴和支付规范，为参保人员供给公道的基本医疗保证。妥帖处置整合前的特殊保证政策，做好过渡与连接。
城乡住民医保基金主要用于支付参保人员产生的住院和门诊医药用度。波动住院保证程度，政策范畴内住院用度支付比例保持在75%左右。进一步完美门诊兼顾，逐渐进步门诊保证程度。逐渐减少政策范畴内支付比例与实践支付比例间的差异。
(四)一致医保目次。
一致城乡住民医保药品目次和医疗服务项目目次，明白药品和医疗服务支付范畴。各省(区、市)要依照国度基本医保用药治理和基本药物制度相关规则，遵照临床必须、平安无效、价钱合理、手艺适合、基金可接受的原则，在现有城镇住民医保和新农合目次的根底上，恰当思索参保人员需求转变进行调剂，有增有减、有控有扩，做到品种基本齐全、构造整体合理。完美医保目次治理方法，施行分级治理、静态调剂。
(五)一致定点治理。
一致城乡住民医保定点机构治理方法，强化定点服务和谈治理，树立健全查核评价机制和静态的准入加入机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构施行划一的定点治理政策。原则上由兼顾地域治理机构卖力定点机构的准入、加入和羁系，省级治理机构卖力制定定点机构的准入原则和治理方法，偏重点增强对兼顾区域外的省、市级定点医疗机构的指点与监视。
(六)一致基金治理。
城乡住民医保施行国度一致的基金财政制度、管帐制度和基金预决算治理制度。城乡住民医保基金归入财务专户，施行“出入两条线”治理。基金自力核算、专户治理，任何单位和个人不得挤占调用。
结合基金预算治理全面促进付费总额掌握。基金运用遵照以收定支、出入均衡、略有节余的原则，确保应支付用度实时足额拨付，合理掌握基金昔时节余率和累计节余率。树立健全基金运转风险预警机制，防备基金风险，进步运用效力。
强化基金外部审计和内部监视，坚持基金出入运转状况信息地下和参保人员就诊结算信息公示制度，增强社会监视、专制监视和言论监视。
3、理顺治理体系体例
(一)整合经办机构。
鼓舞有前提的地域理顺医保治理体系体例，一致基本医保行政治理本能机能。充分应用现有城镇住民医保、新农合经办资本，整合城乡住民医保经办机构、人员和信息系统，标准经办流程，供给一体化的经办服务。完美经办机构表里部监视限制机制，增强培训和绩效查核。
(二)立异经办治理。
完美治理运转机制，改良服务手段和治理方法，优化经办流程，进步治理效力和服务程度。鼓舞有前提的地域立异经办服务形式，促进管办分开，引入合作机制，在确保基金平安和无效羁系的条件下，以当局购置服务的体例拜托具有天分的贸易安全机构等社会力气介入基本医保的经办服务，激起经办生机。
4、晋升服务效能
(一)进步兼顾条理。
城乡住民医保制度原则上施行市(地)级兼顾，各地要盘绕一致待遇政策、基金治理、信息系统和就诊结算等重点，稳步促进市(地)级兼顾。做好医保联系转移继续和异地就诊结算服务。依据兼顾地域内各县(市、区)的经济发展和医疗服务程度，增强基金的分级治理，充分调动县级当局、经办治理机构基金治理的主动性和自动性。鼓舞有前提的地域施行省级兼顾。
(二)完美信息系统。
整合现有信息系统，支持城乡住民医保制度运转和功用拓展。推进城乡住民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的营业协同和信息同享，做好城乡住民医保信息系统与介入经办服务的贸易安全机构信息系统需要的信息交换和数据同享。强化信息平安和患者信息隐私维护。
(三)完美支付体例。
系统促进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预支等多种付费体例相结合的复合支付体例变革，树立健全医保经办机构与医疗机构及药品供给商的会谈商量机制微风险分管机制，推进构成合理的医保支付规范，指导定点医疗机构标准服务行动，掌握医疗用度不合理增加。
经过支撑参保住民与下层医疗机构及全科医师开展签约服务、制订差异化的支付政策等办法，促进分级诊疗制度建立，逐渐构成下层首诊、双向转诊、急慢分治、高低联动的就诊新次序。
(四)增强医疗服务羁系。
完美城乡住民医保服务羁系方法，充分使用和谈治理，强化对医疗服务的监控感化。各级医保经办机构要应用信息化手段，促进医保智能审核和及时监控，推进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部分要增强医疗服务羁系，标准医疗服务行动。
5、细心组织施行，确保整合任务颠簸促进
(一)增强组织指导。
整合城乡住民医保制度是深化医改的一项重点义务，联系城乡住民亲身好处，触及面广、政策性强。各地各相关部分要依照全面深化变革的计谋结构请求，充分看法这项任务的主要意义，增强指导，细心组织，确保整合任务颠簸有序促进。各省级医改指导小组要增强兼顾谐和，实时研究处理整合过程当中的问题。
(二)明白任务进度和义务合作。
各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡住民医保任务作出计划和安排，明白时间表、道路图，健全任务促进和查核评价机制，严格落实义务制，确保各项政策办法落实到位。各兼顾地域要于2016年12月底前出台详细施行计划。分析医改试点省要将整合城乡住民医保作为重点变革形式，增强与医改其他任务的兼顾谐和，放慢促进。
各地人力资本社会保证、卫生计生部分要完美相干政策办法，增强城乡住民医保制度整合前后的连接;财务部分要完美基金财政管帐制度，会同相干部分做好基金羁系任务;安全羁系部分要增强对介入经办服务的贸易安全机构的从业资历审查、服务质量和市场行动羁系;发展变革部分要将城乡住民医保制度整合归入国民经济和社会发展计划;体例治理部分要在经办资本和治理体系体例整合任务中发扬本能机能感化;医改办要谐和相干部分做好跟踪评价、经历总结和推行任务。
(三)做好宣扬任务。
要增强反面宣扬和言论指导，实时精确解读政策，宣扬各地经历亮点，妥帖回应大众关心，合理指导社会预期，勤奋营建城乡住民医保制度整合的优良气氛。
国务院
2016年1月3日